各旗,、縣、區(qū)人民政府,，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會,，市各委,、辦、局,，各企業(yè),、事業(yè)單位：

《呼和浩特市老年人意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

呼和浩特市老年人意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案

一,、背景意義

開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作,，是應(yīng)對人口老齡化帶來的養(yǎng)老、醫(yī)療等方面社會風(fēng)險(xiǎn),，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)融合發(fā)展的客觀需要,。截止2017年底，我市60周歲（含）以上戶籍老年人口數(shù)為504148人,，占戶籍人口數(shù)的20.76%,。老年人的保障已成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn)。老年人由于身體機(jī)能下降,，在日常生活中,遭受意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于其他年齡群體,，由此產(chǎn)生的費(fèi)用支出不僅給基本社會保障帶來壓力，也增加了老年人的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作有利于緩解社會保障壓力,，提高老年人及其家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力，減少老年人因意外傷害引發(fā)的矛盾和糾紛,，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定,。

二、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指引,，全面貫徹黨的十九大精神,，認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)老年人優(yōu)待工作的意見》（全國老齡辦發(fā)〔2013〕97號）,、《關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（全國老齡辦發(fā)〔2016〕32號）,、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕179號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（內(nèi)老齡辦發(fā)〔2017〕1號）,、《關(guān)于印發(fā)“內(nèi)蒙古自治區(qū)老年人意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案”的通知》（內(nèi)老齡辦發(fā)〔2018〕2號)等政策要求,。以實(shí)際行動落實(shí)黨的十九大報(bào)告提出的“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老,、孝老,、敬老政策體系和社會環(huán)境、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的要求,。

三,、主要內(nèi)容

（一）工作目標(biāo)

進(jìn)一步完善政府引導(dǎo)、市場運(yùn)作,、體現(xiàn)公益,、投保自愿相結(jié)合的老年人意外傷害保險(xiǎn)制度，積極探索政府補(bǔ)貼,、社會贊助和個(gè)人出資購買等多種形式的意外傷害保險(xiǎn)參保機(jī)制,，以及開展針對特殊困難群體和重點(diǎn)優(yōu)撫對象等老年人的意外傷害保險(xiǎn)統(tǒng)保工作，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司為老年人提供價(jià)格優(yōu)惠,、保障全面的老年人意外傷害保險(xiǎn)服務(wù),。逐步實(shí)現(xiàn)老年人意外傷害保險(xiǎn)多方式全覆蓋。

（二）保險(xiǎn)方案?

1.?參保條件：被保險(xiǎn)人為具有呼和浩特市戶籍,，年齡在60周歲（含）以上的老年人,。

2.?保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人在全國范圍內(nèi)（港、澳,、臺除外)遭受意外傷害導(dǎo)致身故,、傷殘或入院治療，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人依據(jù)合同約定給付意外身故保險(xiǎn)金,、意外傷殘保險(xiǎn)金或意外醫(yī)療保險(xiǎn)金,。意外傷害包括戶內(nèi)外及公共場所發(fā)生的意外傷害（如磕碰、高空墜物,、走路摔倒,、電擊、溺水等）以及乘坐交通工具,、參加公共場所活動、入住養(yǎng)老院,、外出旅游,、正常生產(chǎn)活動過程中發(fā)生的意外傷害等。

3.?保險(xiǎn)金額：總保額25000元/人,，其中意外傷害身故和傷殘保險(xiǎn)金額20000元,，意外傷害醫(yī)療（包括門診和住院）保險(xiǎn)金額5000元。

4.?保險(xiǎn)費(fèi)：15元/人/年,。

5.?投保方式：實(shí)行政府出資無清單大保單統(tǒng)保,。

6.?保險(xiǎn)人：自治區(qū)經(jīng)公開招標(biāo)確定了中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古自治區(qū)分公司與中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古自治區(qū)分公司為保險(xiǎn)人，并與兩家保險(xiǎn)公司簽署了合作協(xié)議,。我市確定老年人意外傷害保險(xiǎn)由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司呼和浩特分公司和中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司呼和浩特市分公司兩家共保,，比例為每家50%。

（三）保費(fèi)構(gòu)成

1 .呼和浩特市戶籍老年人實(shí)行政府出資統(tǒng)保,，我市60周歲（含）以上的民政重點(diǎn)優(yōu)撫對象,、特困人員,、享受殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼人員、三民人員由自治區(qū)財(cái)政為每人每年出資15元,，上述人員之外的其他60周歲（含）以上的老年人自治區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)貼5元,，市本級財(cái)政每人每年補(bǔ)貼10元。

2.?具有呼和浩特市戶籍老年人首份保險(xiǎn)由政府出資統(tǒng)一購買,，根據(jù)被保險(xiǎn)人意愿也可以在此基礎(chǔ)上由個(gè)人出資購買最多3份該意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品或自愿出資購買其它保險(xiǎn)產(chǎn)品,，并由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)相關(guān)投保事宜。對于非呼和浩特市戶籍長期居住的年齡在60周歲（含）以上老年人,，可以自愿自費(fèi)選擇上述保險(xiǎn)方案,，最多購買3份該意外傷害保險(xiǎn)或其它保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)相關(guān)投保事宜,。

（四）保費(fèi)繳納方式

1.?合同期內(nèi)在每一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束前由市老齡辦與保險(xiǎn)人為統(tǒng)保人員辦理續(xù)保手續(xù)。

2.?政府統(tǒng)保人員由于政策變化及其它客觀原因出現(xiàn)保費(fèi)繳納延誤時(shí),，保險(xiǎn)人不得斷保,，但投保人須在保險(xiǎn)合同到期后2個(gè)月內(nèi)繳納保費(fèi)。

3.?每個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束前2個(gè)月,，市老齡辦對下一個(gè)保險(xiǎn)年度的政府統(tǒng)保人員進(jìn)行核準(zhǔn)并上報(bào)自治區(qū)老齡辦,，防止出現(xiàn)漏保或誤保等情況,。

（五）理賠處理

1.?理賠流程

保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)的理賠流程包括報(bào)案受理,、接案受理、處理,、審批和結(jié)案五個(gè)環(huán)節(jié),。

2.?索賠報(bào)案

當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，以電話方式進(jìn)行報(bào)案,，撥打保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)專線或撥打?qū)俚胤?wù)人員的電話,，接受理賠指引。

3.?理賠資料

出險(xiǎn)人身份證明原件,、復(fù)印件,；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件或復(fù)印件、費(fèi)用清單,；住院完整病歷和出院小票,；診斷證明；意外事故證明（交通事故,、自然災(zāi)害）,；被保險(xiǎn)人的銀行賬戶復(fù)印件。被保險(xiǎn)人因意外傷害造成身故時(shí),，受益人可持相關(guān)材料辦理理賠,。

4.?理賠時(shí)效

對于事實(shí)清楚,、材料齊備的案件，簡易案件2天結(jié)案,、常規(guī)案件3天結(jié)案,，結(jié)案后5-10個(gè)工作日賠款到賬。

5.?傷殘鑒定

被保險(xiǎn)人因意外傷害造成身體傷殘的,，應(yīng)在治療結(jié)束后,，由二級（含）以上醫(yī)院或投保人和保險(xiǎn)人雙方均認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具能夠證明被保險(xiǎn)人傷殘程度的資料。若保險(xiǎn)人和投保人有一方對傷殘程度的認(rèn)定有異議,，則以司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果為準(zhǔn)。

6.?特殊情況處理

被保險(xiǎn)人在同一保險(xiǎn)年度內(nèi)出現(xiàn)2次以上的意外,，均可申請理賠，但同一意外造成的同一傷害所產(chǎn)生的費(fèi)用不進(jìn)行重復(fù)理賠,。

（六）理賠服務(wù)

1.?保險(xiǎn)人必須嚴(yán)格履行投標(biāo)承諾的所有條款,，每個(gè)保險(xiǎn)年度與市老齡辦簽訂保險(xiǎn)合同。

2.?保險(xiǎn)人須向被保險(xiǎn)人發(fā)放保險(xiǎn)卡,，在保險(xiǎn)卡中注明報(bào)險(xiǎn)電話,、報(bào)險(xiǎn)時(shí)限及保險(xiǎn)到期時(shí)間等老年人須知的內(nèi)容，并經(jīng)投保人審核,；保險(xiǎn)人需設(shè)立理賠類短信通知服務(wù),、理賠類微信查詢服務(wù)及團(tuán)體客戶服務(wù)系統(tǒng)的查詢方式。

3.?保險(xiǎn)人每季度,、半年,、年度匯總承保情況，并將理賠等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)投保人備案,。

4.?保險(xiǎn)人需要提供24小時(shí)屬地服務(wù)人員的咨詢服務(wù),，需要設(shè)立投訴受理專線并在公司前臺設(shè)置投訴受理席，以便及時(shí)聽取被保險(xiǎn)人的訴求并解決相關(guān)矛盾問題,。

5.?投保人與保險(xiǎn)人雙方建立聯(lián)系機(jī)制,，通過定期及不定期召開聯(lián)席會議通報(bào)理賠與服務(wù)情況，并就有關(guān)問題進(jìn)行溝通與協(xié)商,。

6.?保險(xiǎn)人須建立老年人意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)目服務(wù)組,，以提供屬地日常化服務(wù),，并以“附表”的形式向自治區(qū)老齡辦及市老齡辦提供相應(yīng)的機(jī)構(gòu)組成表,。

7.?被保險(xiǎn)人發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害時(shí)，被保險(xiǎn)人可在事故發(fā)生后通知所在地的保險(xiǎn)人的任意分支機(jī)構(gòu),。

8.?對確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件,，所在地保險(xiǎn)人的分支機(jī)構(gòu)收到齊備的理賠申請資料后,，15日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

（七）監(jiān)督管理

1.?投保人應(yīng)對保險(xiǎn)人的承保工作開展情況進(jìn)行全程監(jiān)督,，如保險(xiǎn)人的服務(wù)達(dá)不到相關(guān)要求，投保人可單方面解除合同,，在下個(gè)保險(xiǎn)年度更換保險(xiǎn)人。

2.?投保人將視時(shí)建立第三方評估機(jī)制,，對保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)產(chǎn)品,、服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評價(jià)。

3.?保險(xiǎn)人每年均要對投保老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正,，嚴(yán)防出現(xiàn)已注銷戶籍,、已死亡人員和已取消補(bǔ)貼資格的人員依然在保的問題。

4.?保險(xiǎn)人必須嚴(yán)格執(zhí)行承保規(guī)定,，若在每個(gè)保險(xiǎn)年度出現(xiàn)虛報(bào),、騙保、套保等情況,，投保人在本保險(xiǎn)年度結(jié)束后,，可取消保險(xiǎn)合同,，并采取懲罰措施,。

四、違約責(zé)任

被保險(xiǎn)人受到保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的傷害后向保險(xiǎn)人申請保險(xiǎn)賠償,，保險(xiǎn)人未按照合同約定為被保險(xiǎn)人賠付相應(yīng)費(fèi)用的,，每逾期一日，保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人支付應(yīng)賠金額1%的違約金,，逾期超過十五日以上仍未向被保險(xiǎn)人賠付相應(yīng)費(fèi)用,，投保人有權(quán)要求保險(xiǎn)人承擔(dān)應(yīng)賠付金額5%的違約金，違約金不足以彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人損失的,，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)被保險(xiǎn)人由此造成的全部直接及間接損失,。

五、爭議解決

合作雙方發(fā)生有關(guān)保險(xiǎn)爭議時(shí),，可通過協(xié)商解決,；協(xié)商不成的，雙方可以向投保人住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟,。

六,、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各旗縣區(qū)民政局,、老齡辦及保險(xiǎn)人要充分認(rèn)識開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的重要意義,，采取切實(shí)有效措施加以推進(jìn)實(shí)施,，確保此項(xiàng)工作落到實(shí)處。

（二）加大宣傳力度,。各旗縣區(qū)民政局,、老齡辦要積極配合保險(xiǎn)公司的宣傳工作，通過多種渠道和方式的宣傳,，讓全社會充分認(rèn)識為老年人辦理意外傷害保險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化發(fā)展的客觀要求,，了解此項(xiàng)工作的主要內(nèi)容和給廣大老年人帶來的實(shí)惠和安全保障，使老年人意外傷害保險(xiǎn)保障家喻戶曉,，提高全社會參與的積極性,。宣傳工作要實(shí)事求是，客觀真實(shí),，在審定保險(xiǎn)公司宣傳稿后,，可使用“某某地老齡辦”名稱。

（三）嚴(yán)格核準(zhǔn)參保人,。嚴(yán)禁出現(xiàn)不符合基本條件人員的套保情況,。

此方案試行一個(gè)保險(xiǎn)年度，第一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后,，由投保人與保險(xiǎn)人共同協(xié)商對方案中的不足部分進(jìn)行修改,。

此方案解釋權(quán)歸呼和浩特市老齡工作委員會辦公室。