各旗、縣、區(qū)人民政府，經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，各企業(yè)、事業(yè)單位:

《呼和浩特市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

呼和浩特市進一步深化

基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

為深入推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕164號)精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、總體要求

(一)基本原則

1.保障基本。堅持基本醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，切實保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，完善醫(yī)保支付和利益調(diào)控機制，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“總額控制、定額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我控費的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變;

3.因地制宜。堅持從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點等因素，積極探索創(chuàng)新，不斷完善符合我市實際的醫(yī)保支付方式;

4.統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

(二)目標(biāo)任務(wù)

進一步強化醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，全面推進以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險付費制度，推行以按病種付費為主、按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點，探索使用點數(shù)法分配醫(yī)保基金，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)，實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、改革內(nèi)容

(一)重點推行按病種付費

1.統(tǒng)一疾病和手術(shù)分類編碼，明確臨床路徑。啟用統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，衛(wèi)健部門指導(dǎo)督促醫(yī)療機構(gòu)制定符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ);

2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)科學(xué)確定具體病種，分級測算病種醫(yī)療費用。原則上對臨床路徑和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。穩(wěn)步擴大按病種付費范圍，將可在門診開展的日間手術(shù)以及符合條件的蒙中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。逐步擴大定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費的覆蓋面，并將日間手術(shù)按病種付費方式擴展至所有符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)。按照近3年平均費用標(biāo)準(zhǔn)為基本測算依據(jù)，綜合考慮醫(yī)保基金支付能力、定點醫(yī)療機構(gòu)類型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫(yī)療費用測算工作。醫(yī)療保障醫(yī)藥招標(biāo)部門、定點醫(yī)療機構(gòu)要及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)項目價格數(shù)據(jù)信息;

3.開展談判協(xié)商，確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制，就按病種付費費用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容、考核指標(biāo)等進行談判，科學(xué)合理確定病種付費標(biāo)準(zhǔn)，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)療服務(wù)費用水平、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等因素變化適時調(diào)整;

4.加強聯(lián)合管控。衛(wèi)健部門、醫(yī)保管理部門形成合力，嚴(yán)格控制病種變異率，杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉(zhuǎn)移費用和減少必要診療服務(wù)等行為。引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動進行成本控制，優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度治療、過度檢查、過渡用藥、切實控制醫(yī)療費用不合理增長。

(二)完善按人頭付費

1.積極推廣門診慢性病按人頭付費。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的門診慢性病，合理測算人頭費用標(biāo)準(zhǔn)，在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施特慢病門診按人頭付費，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不具備實施條件的可延伸到二級及以上醫(yī)院;

2.實施普通門診基層醫(yī)療服務(wù)。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，逐步完善普通門診統(tǒng)籌制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展普通門診統(tǒng)籌服務(wù)，滿足參保人員日常門診刷卡就醫(yī)需求。實現(xiàn)按人頭定額預(yù)算，年終合規(guī)合理決算的支付方式;

3.做好政策銜接。在開展旗縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地區(qū)，探索在協(xié)作體系內(nèi)對門診服務(wù)按人頭付費。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

(三)開展按床日付費

根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)特點和服務(wù)范圍，對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴(yán)格測算床日費用的基礎(chǔ)上，協(xié)商確定按床日付費包干標(biāo)準(zhǔn)。同時，加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

(四) 試點開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費

開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點，探索使用點數(shù)法分配醫(yī)保基金。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險智能監(jiān)管平臺建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金和個人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。

(五)鼓勵支持使用蒙中醫(yī)藥服務(wù)

1.加大對蒙醫(yī)藥支持力度。將符合條件的蒙醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，制定完善差別支付政策，支付比例進一步向蒙醫(yī)中醫(yī)傾斜。鼓勵使用蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)運用成本相對較低、療效較好的蒙醫(yī)中醫(yī)診療項目，將蒙醫(yī)中醫(yī)非藥物療法納入門診統(tǒng)籌范圍;

2.制定蒙醫(yī)藥特色支付政策。改革蒙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢。在確定單病種付費標(biāo)準(zhǔn)時，可試行按區(qū)域內(nèi)蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)同病種綜合平均成本測算，探索制定“同區(qū)域、同級別(醫(yī)院)、同病種、同費用”的付費標(biāo)準(zhǔn)。

三、保障措施

(一)加強醫(yī)保基金預(yù)算管理

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，提高總額預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。總額預(yù)算指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)、蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。

(二)完善醫(yī)保支付政策措施

1.明確醫(yī)保基金支付范圍。按照“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則，在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)實施支付方式改革，與疾病治療無直接關(guān)系的公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健等費用不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策;

2.發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)控作用。支持建立完善分級診療制度，通過調(diào)整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體通過實行醫(yī)保總額付費等方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機制。鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)議管理零售藥店購藥。

(三)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

1.完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點和各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容，針對重點環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評價指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系，制定相應(yīng)的約束和激勵措施，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。蒙中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括蒙中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。總額控制指標(biāo)上下浮動15%，在總額控制指標(biāo)15%內(nèi)由醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構(gòu)按比例分擔(dān)。超支或結(jié)余在5%以內(nèi)，醫(yī)保基金全額支付;超支或結(jié)余5-10%之內(nèi)，超支部分醫(yī)保基金支付70%，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)30%，結(jié)余部分70%留給醫(yī)療機構(gòu)，30%結(jié)轉(zhuǎn)下年進入總額預(yù)算內(nèi)指標(biāo);超支或結(jié)余在10-15%之內(nèi)，超支部分醫(yī)保基金支付40%，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)60%，結(jié)余部分40%留給醫(yī)療機構(gòu)，60%結(jié)轉(zhuǎn)下年進入總額預(yù)算指標(biāo);超支或結(jié)余超過15%以上的，超支部分全部由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分全部結(jié)轉(zhuǎn)下年進入總額預(yù)算指標(biāo);

2.全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控。推進醫(yī)療保險精細(xì)化智能監(jiān)管平臺建設(shè)，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)行為從事后審核向事前提醒、事中監(jiān)控全方位智能化轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要按照醫(yī)療保險信息系統(tǒng)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸，做好系統(tǒng)對接。2019年智能監(jiān)控系統(tǒng)項目落實到位，到2020年全面推廣到所有定點醫(yī)療機構(gòu);

3.完善監(jiān)督管理措施。建立定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核制度、群眾滿意度評價和動態(tài)退出機制，加強專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)督審核隊伍建設(shè)，健全完善醫(yī)保社會監(jiān)督員制度，推行醫(yī)保服務(wù)全程監(jiān)督管理。建立醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。

(四)協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學(xué)合理性與行業(yè)合規(guī)性的專家評價制度和糾錯機制，加強外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

四、組織實施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各級各部門要充分認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，立足長遠(yuǎn)，統(tǒng)籌兼顧，加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。

(二)明確部門職責(zé)

有關(guān)部門要加強協(xié)調(diào)配合，明確各自職責(zé)，確保支付方式改革順利有序開展。各級醫(yī)療保障部門要做好醫(yī)保支付方式改革牽頭組織工作，加強收付費政策的銜接和對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行價格情況的監(jiān)督檢查;會同相關(guān)部門研究落實各項措施;衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管，加快推進臨床路徑管理，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力;財政部門要會同醫(yī)療保障部門做好基金預(yù)算管理有關(guān)工作;蒙中醫(yī)藥部門要做好蒙中醫(yī)藥診療服務(wù)與支付方式改革政策的銜接;旗縣區(qū)要分別建立各部門共同參與的協(xié)調(diào)工作機制，及時研究解決支付方式改革中的重大問題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，確保支付方式改革順利進行。

(三)做好改革總結(jié)評估

探索開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估，通過評估不斷完善總結(jié)適合我市的經(jīng)驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題，加強對醫(yī)保基金支付占比較高的定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

(四)加強宣傳引導(dǎo)

堅持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動各方參與醫(yī)保方式支付改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性。定期公布支付方式改革的進展及成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監(jiān)督，及時解答社會各界關(guān)心的問題，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。