各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局,，呼和浩特經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險管理中心,，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

按照內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險按病種付費有關(guān)工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕7號）要求,，全面推進(jìn)我市按病種付費方式工作，組織實施國家醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)決定于2020年8月10日正式啟用新的疾病診斷,、手術(shù)操作編碼,、單病種結(jié)算方式，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下,。

一,、實施范圍

全市二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括民營醫(yī)院）全部納入單病種協(xié)議管理范圍（以下簡稱定點機(jī)構(gòu)），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著醫(yī)療服務(wù)能力的提升逐步納入,。

二,、實施病種

本次開展的單病種包括兩部分內(nèi)容，一是2019年度開展的154個單病種,，二是根據(jù)呼和浩特市衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于印發(fā)呼和浩特市農(nóng)村牧區(qū)貧困人口大病專項實施方案進(jìn)一步完善工作的通知》（呼衛(wèi)計字〔2017〕737號）,、內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳《關(guān)于做好農(nóng)村牧區(qū)貧困人口新增專項救治大病收費工作有關(guān)問題的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）、《關(guān)于做好農(nóng)村牧區(qū)貧困人口新增救治病種大病專項救治工作的通知》（內(nèi)衛(wèi)醫(yī)字〔2019〕342號）,、內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于做好農(nóng)村牧區(qū)貧困人口新增專項救治大病按病種付費工作有關(guān)問題的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦字〔2020〕45號）規(guī)定的30種專項救治大病對應(yīng)的單病種,。

三、規(guī)范管理

（一）加強(qiáng)臨床路徑管理,。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下,，按照臨床路徑和患者病情,合理檢查,、合理用藥、合理治療,努力降低醫(yī)療成本,減輕患者的個人負(fù)擔(dān),不斷提高救治服務(wù)質(zhì)量和效率,。

（二）加強(qiáng)收費管理,。支付標(biāo)準(zhǔn)包括參保人員住院期間所發(fā)生的診斷、治療,、手術(shù),、麻醉、檢查檢驗,、護(hù)理以及床位,、藥品、醫(yī)用耗材等全部費用,。在病種規(guī)定費用之外不得另行收費,，不得通過處方外購、院外檢查或門診處方,、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁病種規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,。

（三）嚴(yán)格控制退出率。凡主要診斷,、疾病名稱及手術(shù)名稱和編碼符合按病種付費標(biāo)準(zhǔn)的,，均嚴(yán)格按病種結(jié)算；因嚴(yán)重合并癥,、并發(fā)癥或病情較重,、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際發(fā)生的醫(yī)療費用明顯偏離按病種收費標(biāo)準(zhǔn)的病例,，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門批準(zhǔn)后,，退出按病種結(jié)算，病種結(jié)算退出率應(yīng)嚴(yán)格控制在20%以內(nèi),。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理,。各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對單病種醫(yī)療費用的監(jiān)控，暢通舉報投訴渠道,，防范并及時查處定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉救治患者,、無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數(shù)等違規(guī)行為,。單病種付費工作納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)考核進(jìn)行管理,。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立分管院長牽頭的單病種付費管理機(jī)構(gòu),，對本院的單病種付費工作摸清底數(shù)，做出具體規(guī)劃，配備專人具體負(fù)責(zé),，確保單病種付費管理工作落實到位,。

（二）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn),。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織本院醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)人員就單病種付費管理知識進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),，宣傳單病種付費實施的意義，使醫(yī),、護(hù),、技及其他科室人員明確各自職責(zé)，引導(dǎo)臨床科室積極開展單病種付費工作,。

（三）規(guī)范數(shù)據(jù)填報,。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按要求對單病種支付情況單獨統(tǒng)計形成報表，并在每月5日前分別報送到市醫(yī)療保險管理中心城鄉(xiāng)居民科和轄區(qū)旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

（四）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,。按病種付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，涉及面廣,，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要共同配合做好按病種付費工作,，做好質(zhì)量控制、規(guī)范診療行為,、保障醫(yī)療安全,。統(tǒng)一政策解釋口徑,做好相關(guān)政策的解釋工作。

五,、其他事宜

我局已對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行升級改造,，完成單病種ICD-10、ICD-9編碼與國家醫(yī)保版的切換工作,，進(jìn)一步完善了單病種付費模塊,。凡2020年8月10日（含）以后出院結(jié)算的，全部通過診斷,、手術(shù)方式,、病案首頁上傳等完成單病種結(jié)算。凡8月10日以后出現(xiàn)住院醫(yī)療費不能正常結(jié)算的情況,，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)先掛賬處理,，并向參保患者做好解釋工作,。因基本醫(yī)療保險系統(tǒng)造成不能結(jié)算的,，及時聯(lián)系城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)服務(wù)商予以解決，不得要求參保人員自費結(jié)算,。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真審核報銷結(jié)果是否準(zhǔn)確,，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。