各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險管理中心，各參保單位及參保人員，有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為了貫徹落實《關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號），保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費用負擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保基金、提高醫(yī)療資源利用效率，按照醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合國家談判藥品落地等工作要求，將《內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄》中的30種藥品，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療病種范圍。對可以納入原有特殊慢性病門診治療管理的特殊用藥，按原有病種管理；對未納入原有特殊慢性病門診治療管理的特殊用藥，設(shè)立新的特殊慢性病門診治療病種。
一、病種范圍
原有丙型肝炎病種調(diào)整為肝炎特殊藥品門診治療病種，對原有門診透析患者門診輔助藥費另設(shè)立特殊藥品門診治療病種，動脈性和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓特殊藥品慢性病門診治療病種（以下簡稱肺動脈高壓）可報銷藥品，將原有4種藥品增加至7種。變更病種涉及藥品和新增病種及藥品見附件。
二、待遇標準
參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診發(fā)生的、符合臨床必需的特殊用藥納入特殊慢性病門診治療病種費用，每個年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標準為1000元，超過1000元以上的符合基本醫(yī)療保險《藥品目錄》規(guī)定的部分，基本統(tǒng)籌基金支付比例為80%，進入大額補充醫(yī)療保險基金支付的費用，按原大額補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付累計分別不超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額補充醫(yī)療保險基金支付限額。
肺動脈高壓待遇標準按照《關(guān)于辦理肺動脈高壓基本醫(yī)療保險門診慢性病有關(guān)事宜的通知》（呼醫(yī)保字〔2019〕1號）執(zhí)行，一個年度內(nèi)累計超過1000元以上政策范圍內(nèi)的費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按80%支付，年度累計支付限額10萬元，統(tǒng)籌費用計入年度限額內(nèi)。
三、醫(yī)療服務(wù)管理
（一）實行定點機構(gòu)管理
根據(jù)特殊慢性病門診治療病種和特殊藥品使用范圍從有資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)選擇確定，并與之簽訂《特殊慢性病門診治療服務(wù)協(xié)議》，有資質(zhì)的定點零售藥店待管理機制成熟后逐步納入。定點醫(yī)藥機構(gòu)要設(shè)專人負責(zé)，制定相應(yīng)工作制度和工作職責(zé)，建立臺賬和報表制度及審核制度。定點機構(gòu)必須與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行網(wǎng)絡(luò)對接，對特殊慢性病門診治療患者申辦信息和費用及時上傳。定點機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行處方審核制度和管理制度，按處方據(jù)實配售，不得以藥易藥或以藥易物，供醫(yī)療保障部門查驗。
定點機構(gòu)要建立健全特殊慢性病門診治療患者個人檔案制度。做到“一人一檔”，對患者的申報材料、審批結(jié)果、處方和《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表》（以下簡稱《備案表》）要妥善保存。申報材料要至少保留三年，以備醫(yī)保部門查驗。如相應(yīng)文件為電子版本，應(yīng)做好備份工作。市醫(yī)療保險管理中心將通過網(wǎng)上實時監(jiān)控、實地調(diào)查檔案等方式，對特殊慢性病門診醫(yī)療費用及用藥、檢查、治療項目進行審核。
（二）實行待遇資格備案制度
為簡化流程，方便患者辦理，參保患者在定點機構(gòu)進行申請備案。
（三）實行責(zé)任醫(yī)師負責(zé)制
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師要根據(jù)《備案表》認定的病種和本通知規(guī)定的病種報銷范圍，合理檢查、合理用藥、合理治療。所用藥品必須符合《藥品目錄》，并開專用特殊慢性病門診處方。特殊慢性病門診處方應(yīng)詳細記載用藥的品名、數(shù)量和用法。處方必須書寫規(guī)范，符合衛(wèi)生部門的處方書寫要求；處方藥量要符合衛(wèi)生部門的處方藥量要求，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但責(zé)任醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由。（或?qū)τ谟盟幜块L期不變的患者，醫(yī)生可以注明長期用藥時間，以方便患者按月或按季取藥）。
四、經(jīng)辦和醫(yī)療費結(jié)算流程
（一）經(jīng)辦流程
符合特殊用藥病種的參保患者，根據(jù)自身疾病憑申報材料（所需申報材料見《備案表》）直接在特殊慢性病門診治療定點機構(gòu)申請辦理。定點機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師從醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站的“慢性病門診治療模塊”填寫《備案表》，上傳定點機構(gòu)醫(yī)保部門備案，定點機構(gòu)醫(yī)保部門審核并將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，慢性病患者在定點機構(gòu)直接享受相應(yīng)門診特殊慢性病待遇。申請涉及特殊限類藥品的病種的還需由定點機構(gòu)有資質(zhì)的臨床藥劑師簽署詳細的用藥依據(jù)。無法網(wǎng)絡(luò)生成《備案表》的醫(yī)院可以按照《備案表》樣式給參保患者提供紙質(zhì)《備案表》。《備案表》見表15。
（二）醫(yī)療費結(jié)算流程
辦理了門診特殊慢性病門診治療的參保患者持本人社會保障卡，在定點機構(gòu)按照特殊慢性病門診治療的報銷范圍由責(zé)任醫(yī)師開具處方，由定點機構(gòu)藥師審核后，在定點機構(gòu)慢性病專用結(jié)算程序劃卡，費用經(jīng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算。由參保患者本人自付部分優(yōu)先使用個人賬戶資金，個人賬戶資金不足由參保人員用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌和大額基金支付部分由定點機構(gòu)記賬。市和旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按照服務(wù)協(xié)議與定點機構(gòu)及時結(jié)算記賬的統(tǒng)籌費用。
五、其它要求
（一）定點機構(gòu)要做好特殊藥品的備藥工作，加強用藥管理，保證患者能夠得到及時救治；同時要建立應(yīng)急采購機制，按“有需必采”的原則保障參保人員用藥需求。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號）中內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄的限制使用范圍和協(xié)議有效期，對參保患者特殊慢性病門診治療病種和用藥資格進行申請審核，建立參保人員門診特殊用藥慢性病病種待遇準入、退出機制。
（三）當(dāng)年申請?zhí)厥饴圆￠T診治療的患者不再享受門診統(tǒng)籌政策。
（四）各旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門做好政策的宣傳工作，加強對本轄區(qū)內(nèi)定點機構(gòu)的日常監(jiān)管，市醫(yī)療保險管理中心采取抽查方式進行監(jiān)管。
（五）本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。
附件：1.病種范圍
2.新增慢性病特殊藥品（包含申請表）
附件1
病種范圍
1.肝炎特殊藥品門診治療病種。
2.對原有門診透析患者門診輔助藥費另設(shè)立特殊藥品門診治療病種。
3.動脈性和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓特殊藥品慢性病門診治療病種。
4.耐多藥結(jié)核特殊慢性病門診藥品病種。
5.鐵質(zhì)積聚癥特殊慢性病門診藥品病種。
6.特殊眼用藥品門診治療病種。
7.肢端肥大癥特殊慢性病門診藥品病種。
8.C型尼曼匹克病特殊慢性病門診藥品病種。
9.艾滋病病毒感染特殊慢性病門診藥品病種。
10.多發(fā)性硬化特殊慢性病門診藥品病種。
11.腎臟病引起貧血的特殊慢性病門診藥品病種。
12.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者的特殊慢性病門診藥品病種。
13.過敏性哮喘特殊慢性病門診藥品病種。
14.結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細胞星型細胞瘤特殊慢性病門診藥品病種。
附件2
新增慢性病特殊藥品（包含申請表）
表1 ：肝炎特殊藥品門診治療病種和藥品
|
藥物名稱 |
劑 型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉 |
注射劑 |
限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。 |
|
精氨酸谷氨酸 |
注射液 |
限肝性腦病。 |
|
丙酚替諾福韋 |
片劑 |
限慢性乙型肝炎患者。 |
|
艾爾巴韋格拉瑞韋 |
片劑 |
限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
|
來迪派韋索磷布韋 |
片劑 |
限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
|
索磷布韋維帕他韋 |
片劑 |
限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
|
重組細胞因子基因衍生蛋白 |
注射液 |
限HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者。 |
|
聚乙二醇干擾素 |
注射液 |
限丙肝、慢性活動性乙肝，連續(xù)使用6個月無效時停藥，連續(xù)使用不超過12個月。 |
表2：尿毒癥門診透析患者特殊輔助藥物
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
司維拉姆 |
片劑 |
限透析患者高磷血癥。 |
|
碳酸鑭 |
片劑 |
限透析患者高磷血癥。 |
表3：肺動脈高壓患者所需特殊藥物
|
藥物名稱 |
劑 型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
波生坦片 |
片劑 |
32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級II級-IV級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
|
安立生坦片 |
片劑 |
限肺動脈高壓使用。 |
|
曲前列尼爾注射液 |
注射液 |
限肺動脈高壓使用。 |
|
吸入用伊洛前列素溶液 |
注射液 |
限肺動脈高壓使用。 |
|
司來帕格 |
片劑 |
限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
|
利奧西呱 |
片劑 |
限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHOFC）為II-III的患者；2.動脈性肺動脈高壓（PAH）且（WHOFC）為II-III患者的二線用藥。 |
|
馬昔騰坦 |
片劑 |
限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
表4：耐多藥結(jié)核患者所需特殊藥物
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
貝達喹啉 |
片劑 |
限耐多藥結(jié)核患者。 |
|
德拉馬尼 |
片劑 |
限耐多藥結(jié)核患者。 |
表5：鐵質(zhì)積聚癥特殊藥品患者所需特殊藥物
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
地拉羅司 |
分散片 |
限鐵質(zhì)積聚癥。 |
表6：特殊眼用藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
地塞米松 |
植入劑 |
限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時符合以下條件： 1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付5支，每個年度最多支付2支。 |
|
康柏西普 |
眼用注射液 |
限以下疾病： 1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
|
阿柏西普 |
眼內(nèi)注射溶液 |
限以下疾病： 1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
|
雷珠單抗 |
注射液 |
限以下疾病： 1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
|
他氟前列素 |
滴眼劑 |
表7：肢端肥大癥特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
醋酸奧曲肽微球注射液 |
微球注射液 |
限肢端肥大癥，按說明書用藥。 |
表8：C型尼曼匹克病特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
麥格司他 |
膠囊劑 |
限C型尼曼匹克病患者。 |
表9：艾滋病病毒感染特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
艾考恩丙替 |
片劑 |
限艾滋病病毒感染。 |
表10：多發(fā)性硬化特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
特立氟胺 |
片劑 |
限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。 |
表11：慢性腎臟病引起貧血特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
羅沙司他 |
硬膠囊 |
限慢性腎臟病引起貧血的患者。 |
表12：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者的特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
托法替布 |
片劑 |
限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病專科醫(yī)師處方。 |
|
阿達木單抗 |
注射劑 |
限以下情況方可支付： 1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專科醫(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。 |
|
英夫利西單抗 |
注射劑 |
限以下情況方可支付： 1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專科醫(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療。 |
表13：過敏性哮喘特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
奧馬珠單抗 |
注射劑 |
限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。 |
表14：結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細胞星型細胞瘤特殊藥品
|
藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
|
依維莫司 |
片劑 |
限以下情況方可支付： 1.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星型細胞瘤的患者。 |
表15：
呼和浩特市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表
申請日期： 年 月 日
|
姓 名 |
性 別 |
||
|
身份證號 |
參保地 |
||
|
家庭住址 |
聯(lián)系電話 |
||
|
疾病診斷 |
|||
|
就診醫(yī)療機構(gòu) |
確診時間 |
年 月 日 | |
|
藥品名稱 |
申請開始時間 |
年 月 日 | |
|
首次使用時間 |
申請結(jié)束時間 |
年 月 日 | |
|
醫(yī)療機構(gòu) 評估意見 |
使用依據(jù)：
藥品用法用量：
責(zé)任醫(yī)師簽字：
年 月 日 | ||
|
醫(yī)院醫(yī)保意見 |
醫(yī)院蓋章： 年 月 日 | ||
注：1.本表一式一份，醫(yī)療機構(gòu)（網(wǎng)絡(luò)版）保留；
2.需提供申報材料：身份證、社會保障卡、疾病證明書、相關(guān)醫(yī)療文書（基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結(jié)）；
3.首次使用時間如果申請時未使用過該藥品，可不填寫。
