各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、民政局，有關商業(yè)保險機構(gòu)、護理服務機構(gòu):

根據(jù)《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發(fā)〔2020〕31號)要求，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護理保險經(jīng)辦管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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呼和浩特市醫(yī)療保障局??????呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市長期護理保險經(jīng)辦管理辦法

(試行)

為進一步做好我市長期護理保險經(jīng)辦管理工作，依據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)、《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發(fā)〔2020〕31號)，制定本辦法。

一、經(jīng)辦方式

建立商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化、市場化運作機制，探索委托第三方商業(yè)機構(gòu)參與長期護理保險經(jīng)辦管理模式。由市醫(yī)療保險管理中心(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))將長期護理保險部分經(jīng)辦管理業(yè)務，以購買服務的方式，通過公開招標委托給商業(yè)保險機構(gòu)(以下簡稱承辦機構(gòu))分片區(qū)承辦，實行協(xié)議管理。承辦機構(gòu)負責承辦片區(qū)受理失能評定申請、參與失能評定、服務管理、服務監(jiān)督、待遇審核支付等全過程經(jīng)辦管理。

二、服務機構(gòu)

具備提供護理服務條件的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、居家和社區(qū)養(yǎng)老綜合服務中心等均可申請成為定點護理服務機構(gòu)，與長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)分別簽訂服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。

三、服務提供方式

經(jīng)評定為中度、重度失能，且符合享受待遇的長期護理保險參保人員，按照以下兩種方式中的任意一種選擇護理服務:

(一)機構(gòu)護理

中度、重度失能人員(或代理人)選擇由定點護理服務機構(gòu)提供機構(gòu)護理服務的，按照市醫(yī)保局《關于印發(fā)<呼和浩特市長期護理保險服務項目和標準>的通知》，享受待遇。定點護理服務機構(gòu)收到護理申請后，應在一周內(nèi)與其簽訂服務協(xié)議。

(二)居家護理

居家護理服務方式可分為由定點護理服務機構(gòu)派人上門服務和由家人、親戚、鄰居提供親情護理服務。按照呼和浩特市長期護理保險服務項目和標準，自主選擇服務項目、服務計劃和服務時間等內(nèi)容。上門服務的，定點護理服務機構(gòu)受理護理申請后，一周內(nèi)與其簽訂服務協(xié)議，由協(xié)議服務機構(gòu)按計劃提供上門護理服務。親情護理服務的，經(jīng)承辦機構(gòu)受理申請后，一周內(nèi)與其簽訂服務協(xié)議。

四、服務管理

(一)建立實名制檔案

護理服務機構(gòu)應在簽訂服務協(xié)議后的當月為待遇申請人建立實名制檔案。實名制檔案內(nèi)容主要包括:服務協(xié)議、個人基礎信息、生活能力評定量表、護理項目、護理計劃、護理記錄、簡單病歷等。

親情服務護理的，由承辦機構(gòu)建立實名制檔案。

(二)建立護理服務綜合評估制度

定點護理服務機構(gòu)和承辦機構(gòu)依據(jù)參保人需要護理的主要問題，采取有針對性的護理措施。合理確定護理服務時間和頻次，并對護理效果適時進行評價，根據(jù)評價結(jié)果及時進行修訂完善，不斷調(diào)整優(yōu)化護理服務內(nèi)容。

(三)服務變更

1.中度、重度失能人員因失能等級有變化的，需提請呼和浩特長期護理保險承辦機構(gòu)再次組織評估，從評估通過的次月起按變更后的等級享受待遇。

2.中度、重度失能人員因服務方式發(fā)生變化的，應由申請人(代理人)向定點護理服務機構(gòu)或承辦機構(gòu)申請變更，經(jīng)承辦機構(gòu)備案通過后，從下月起按變更后的標準享受待遇。

3.中度、重度失能人員因康復、死亡等原因喪失享受待遇資格的，定點護理服務機構(gòu)或承辦機構(gòu)應在次日終(中)止護理待遇，并向長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

五、建立培訓制度

市醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)對承辦機構(gòu)、定點護理服務機構(gòu)的從業(yè)人員開展政策、業(yè)務經(jīng)辦培訓;承辦機構(gòu)對定點護理服務機構(gòu)相關人員開展經(jīng)辦、管理培訓;定點護理服務機構(gòu)對護理員開展理論和操作技能規(guī)范的培訓，建立培訓機制。

六、待遇支付

長期護理保險待遇由承辦機構(gòu)按月支付，經(jīng)辦機構(gòu)將長期護理保險基金按計劃預撥給承辦機構(gòu)，由承辦機構(gòu)與定點護理服務機構(gòu)進行結(jié)算。

護理費用支付。定點護理服務機構(gòu)應在每月10日前將上月費用明細清單匯總上傳至承辦機構(gòu)，并發(fā)起清算申請，承辦機構(gòu)應在受理清算申請后10個工作日內(nèi)完成費用審核、結(jié)算和支付工作，并在費用支付后5個工作日內(nèi)將支付情況反饋至經(jīng)辦機構(gòu)。

親情護理服務發(fā)生的長期護理保險費用，由承辦機構(gòu)按照與其簽訂的服務協(xié)議約定，予以支付。

七、監(jiān)督檢查

(一)市長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對承辦機構(gòu)和定點護理服務機構(gòu)的監(jiān)督管理。

(二)承辦機構(gòu)應加強對定點護理服務機構(gòu)的護理服務、護理質(zhì)量和護理行為的監(jiān)督管理，年度檢查率達到100%。發(fā)現(xiàn)不合理或不合規(guī)行為應及時上報。

(三)承辦機構(gòu)對護理人員的護理行為做好服務質(zhì)量跟蹤回訪，督促護理人員為中度、重度失能人員提供周到服務，服務質(zhì)量滿意度應不低于90%。

(四)經(jīng)查實，因待遇申請人(代理人)、定點護理服務機構(gòu)、承辦機構(gòu)違規(guī)違約造成長期護理保險基金損失的，由市長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)責成承辦機構(gòu)追還到長期護理保險基金專戶，情節(jié)嚴重的按照有關法律法規(guī)追究相關人員法律責任。

八、基金管理

市長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強基金的預、決算管理，嚴格財務、會計制度。承辦機構(gòu)應嚴格執(zhí)行財政部門、保險行業(yè)主管部門財務制度和會計制度，加強長期護理保險基金管理。長期護理保險基金應單獨列賬、專款專用，實行收支兩條線管理。