各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政局，有關(guān)機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號(hào)）要求，現(xiàn)將《呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

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呼和浩特市醫(yī)療保障局??????呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會(huì)

呼和浩特市民政局

2021年5月10日

呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法

（試行）

第一章 ?總?則

第一條??為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估管理，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估程序和行為，根據(jù)《呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號(hào)）制定本辦法。

第二條??呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)制定失能評(píng)估的規(guī)則并進(jìn)行調(diào)整與維護(hù)。

第三條 ?評(píng)估管理工作職責(zé)

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

1.在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹執(zhí)行國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，處理本市行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估的日常工作；

2.組建評(píng)估員庫(kù)和評(píng)估專家?guī)欤⑸蠉徟嘤?xùn)機(jī)制，對(duì)評(píng)估工作進(jìn)行監(jiān)督與管理；

3.指導(dǎo)承辦機(jī)構(gòu)做好失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)受理、資料審核、評(píng)估工作的組織協(xié)調(diào)；指導(dǎo)評(píng)估機(jī)構(gòu)做好評(píng)估和管理工作；

4.負(fù)責(zé)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理及其他失能評(píng)估相關(guān)工作。

（二）承辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

1.失能等級(jí)評(píng)估工作的申請(qǐng)受理與資料審核；

2.評(píng)估申請(qǐng)資料的移交和檔案管理，并協(xié)助評(píng)估機(jī)構(gòu)開展評(píng)估工作；

3.失能評(píng)估復(fù)評(píng)、爭(zhēng)議的受理；

4.其他失能評(píng)估相關(guān)工作。

（三）評(píng)估機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

1.隨機(jī)抽取評(píng)估員進(jìn)行評(píng)估信息采集，并安排有醫(yī)學(xué)背景的工作人員對(duì)評(píng)估信息采集全過程記錄和監(jiān)督；

2.抽選評(píng)估專家開展復(fù)評(píng)工作，并對(duì)復(fù)評(píng)全過程進(jìn)行監(jiān)督；

3.評(píng)估申請(qǐng)資料的接收和檔案管理工作，協(xié)同承辦機(jī)構(gòu)做好評(píng)估工作；

4.評(píng)估結(jié)果公示和評(píng)估結(jié)論的送達(dá)。

第四條??評(píng)估機(jī)構(gòu)依據(jù)《失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》對(duì)失能人員進(jìn)行技術(shù)性評(píng)估，適用本辦法。

第五條??失能等級(jí)評(píng)估工作由評(píng)估機(jī)構(gòu)具體組織實(shí)施。

第二章 ?評(píng)估程序

第六條??申請(qǐng)失能評(píng)估的參保人員可通過以下兩種方式提出申請(qǐng)：

（一）向居住地承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口提出書面申請(qǐng)；

（二）通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)（手機(jī)APP）在線申請(qǐng)。

第七條??申請(qǐng)失能評(píng)估的參保人員，應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫《呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)表》(附件2)，并提交下列材料：

（一）申請(qǐng)人有效身份證原件和復(fù)印件（由代理人辦理的同時(shí)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

（二）失能狀態(tài)的證明材料，包括病情診斷證明、病歷復(fù)印件（加蓋公章）等；

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。

第八條??承辦機(jī)構(gòu)收到失能評(píng)估申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核。申請(qǐng)人提供材料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知所需補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人提供材料完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)錄入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

有下列情形之一的，承辦機(jī)構(gòu)不予受理失能評(píng)估申請(qǐng)：

（一）未參加本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的；

（二）喪失生活自理能力不足6個(gè)月的；

（三）申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

（四）距上次作出“評(píng)估結(jié)論”未滿6個(gè)月的。

第九條??對(duì)符合失能評(píng)估條件的申請(qǐng)人，評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集工作。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作應(yīng)有序完成：

（一）評(píng)估機(jī)構(gòu)從評(píng)估員庫(kù)中隨機(jī)抽取1名評(píng)估員與評(píng)估機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)工作人員共同組成評(píng)估小組；

（二）采集評(píng)估信息時(shí)，要求至少1名申請(qǐng)人的監(jiān)護(hù)人或直系親屬在場(chǎng)，無明確監(jiān)護(hù)人、直系親屬或監(jiān)護(hù)人、直系親屬不能到場(chǎng)的，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織的相關(guān)工作人員在場(chǎng)；

（三）評(píng)估員做好申請(qǐng)人失能狀況評(píng)估后，將采集的評(píng)估信息錄入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。評(píng)估機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)做好評(píng)估信息采集全過程的視頻影像和相關(guān)記錄材料的歸檔管理工作；承辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)協(xié)助評(píng)估機(jī)構(gòu)做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作，如實(shí)記錄評(píng)估情況。

第十條 ?評(píng)估機(jī)構(gòu)在上門評(píng)估前應(yīng)做好以下工作：

（一）了解申請(qǐng)資料并做好預(yù)評(píng)估工作；

（二）與申請(qǐng)人（代理人）充分溝通，初步確認(rèn)申請(qǐng)人的身體狀況；

（三）告知申請(qǐng)人（代理人）上門約定時(shí)間，并通知承辦機(jī)構(gòu)。

第十一條??評(píng)估機(jī)構(gòu)在上門評(píng)估時(shí)應(yīng)遵循以下程序：

（一）向申請(qǐng)人提供本機(jī)構(gòu)評(píng)估工作告知單，內(nèi)容應(yīng)含有機(jī)構(gòu)名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話、舉報(bào)投訴電話等；

（二）核驗(yàn)申請(qǐng)人參保信息，與申請(qǐng)人或監(jiān)護(hù)人溝通后開始評(píng)估；

（三）完成評(píng)估后應(yīng)告知申請(qǐng)人或監(jiān)護(hù)人本次評(píng)估結(jié)果的送達(dá)事宜。

第十二條??失能評(píng)估結(jié)果依據(jù)《失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合申請(qǐng)人的傷（病）情、醫(yī)療診斷情況，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)生成。如需復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)結(jié)果應(yīng)由評(píng)估專家簽字確認(rèn)。

第十三條??評(píng)估機(jī)構(gòu)作出失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論并對(duì)評(píng)估結(jié)論負(fù)責(zé)，出具《失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書》(附件3)。

第十四條??失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論，應(yīng)在受理申請(qǐng)后30個(gè)工作日內(nèi)作出。對(duì)達(dá)到中度、重度失能等級(jí)的，自系統(tǒng)生成評(píng)估結(jié)果后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為7天。經(jīng)公示無異議的，評(píng)估機(jī)構(gòu)作出失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論。因自然災(zāi)害、申請(qǐng)人突發(fā)疾病等不可抗力因素造成本次評(píng)估工作無法完成的，作出評(píng)估結(jié)論的時(shí)限中止。

第十五條??對(duì)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論有異議的，可以按照下列規(guī)定申請(qǐng)復(fù)評(píng)：

（一）申請(qǐng)人或代理人可在5個(gè)工作日內(nèi)可以向承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，填寫《失能復(fù)評(píng)申請(qǐng)書》(附件4)，并按要求準(zhǔn)備相關(guān)病情資料，由評(píng)估機(jī)構(gòu)從評(píng)估專家?guī)熘谐檫x兩名評(píng)估專家，在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)評(píng)；

（二）社會(huì)公眾有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)實(shí)名舉報(bào)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后于公示期滿15個(gè)工作日內(nèi)，由評(píng)估機(jī)構(gòu)組織完成復(fù)評(píng)；

（三）申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照要求配合做好復(fù)評(píng)工作，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，不再進(jìn)行公示。

第十六條??評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論作出后的10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)人。

第十七條??承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行抽查，視情提出重新評(píng)估建議。

第三章 ?評(píng)估管理

第十八條??長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估員庫(kù)、評(píng)估專家?guī)鞂?shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

第十九條??評(píng)估結(jié)論有效期不超過2年，有效期滿前參保人員應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)u估。

第二十條??評(píng)估費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)。

第二十一條??復(fù)評(píng)結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)，復(fù)評(píng)結(jié)果與初評(píng)結(jié)果不一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)，收取的復(fù)評(píng)費(fèi)用退回申請(qǐng)人。

第二十二條??評(píng)估員和評(píng)估專家資質(zhì)要求：

（一）評(píng)估員

評(píng)估員是指現(xiàn)場(chǎng)采集評(píng)估信息的人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法;

2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等專業(yè)背景，中專及以上學(xué)歷，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷;

3.年齡23-70歲，身體健康，且具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作;

4.參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

（二）評(píng)估專家

評(píng)估專家是指對(duì)有爭(zhēng)議的評(píng)估結(jié)論進(jìn)行復(fù)評(píng)的專業(yè)人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.具有副高及以上職稱，在康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)8年以上的醫(yī)療專家；

3.身體健康，能獨(dú)立從事評(píng)估工作，年齡原則上不大于70歲；

4.參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

第二十三條??評(píng)估專家和評(píng)估員要客觀、公正的進(jìn)行評(píng)估工作。與評(píng)估對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第二十四條??申請(qǐng)人應(yīng)遵守長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，按照要求配合失能評(píng)估工作。申請(qǐng)人有下列情形之一的，當(dāng)次評(píng)估終止：

（一）拒絕配合失能評(píng)估；

（二）無正當(dāng)理由不參加復(fù)評(píng)的。

第四章 ?監(jiān)督檢查及違規(guī)處理

第二十五條??任何組織和個(gè)人均有權(quán)對(duì)失能評(píng)估中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)投訴。

第二十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估行為及協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十七條 ?參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在工作中有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障局或者有關(guān)行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）未按照規(guī)定抽取評(píng)估員進(jìn)行評(píng)估信息采集的；

（二）擅自篡改長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論的；

（三）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；

（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。

第二十八條??評(píng)估專家和評(píng)估員有下列行為之一的，取消其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估資格。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）提供虛假評(píng)估信息或評(píng)估意見的；

（二）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；

（三）無正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；

（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。

第二十九條??申請(qǐng)人（或代理人）以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受資格的，評(píng)估結(jié)論無效。

第五章 ?附則

第三十條??本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十一條??本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。

附件：

1.申請(qǐng)人承諾書

2.呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)表

3.呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書

4.呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)申請(qǐng)書

5.呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)復(fù)評(píng)結(jié)論書

6.呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)材料收訖補(bǔ)正告知書

呼和浩特市醫(yī)療保障局辦公室 ????????2021年5月10日印發(fā)

附件1

申請(qǐng)人承諾書

我已經(jīng)全面了解呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，作為參保人員，自愿申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，并作如下承諾：

1.客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；

2.保證所填報(bào)信息真實(shí)無誤；

3.對(duì)我提供的所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，包括但不限于身份信息、病情證明等；

4.自愿接受按照《失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》作出的失能評(píng)估結(jié)論；

5.積極配合相關(guān)單位人員的調(diào)查、監(jiān)督和管理。

以上承諾若有違反，自愿放棄享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，且1年之內(nèi)自愿放棄申請(qǐng)；若同時(shí)違法，自愿接受法律處罰。

申請(qǐng)人：

代理人：

時(shí) ?間：

附件2

呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)表

（由申請(qǐng)人或代理人填寫）

1.評(píng)估信息表

2.被評(píng)估者的基本信息表

3.信息提供者及聯(lián)系人信息表

4.疾病診斷和用藥情況

5.日常生活能力相關(guān)問卷

附件3

呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書

呼長(zhǎng)護(hù)評(píng)〔 〕號(hào)

被評(píng)估人：____________

身份證號(hào)：______________________________________

居住地址：______________________________________

根據(jù)《失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》，你目前的失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論為：____________________。

對(duì)本評(píng)估結(jié)論不服的，可以自收到本評(píng)估結(jié)論書之日起 5 個(gè)工作日內(nèi)向市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)。

（本結(jié)論一式兩份，一份交申請(qǐng)人，一份評(píng)估機(jī)構(gòu)留存）

評(píng)估機(jī)構(gòu)公章

年??月??日

附件4

呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)申請(qǐng)書

（由申請(qǐng)人或代理人填寫）

評(píng)估結(jié)論書編號(hào)：_______________

參保人姓名：________身份證號(hào)碼：__________________居住地址：________________________________________

申請(qǐng)人姓名：________身份證號(hào)碼：__________________

申請(qǐng)理由：

《呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書》已收悉，現(xiàn)對(duì)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論提出異議，特提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，理由如下：

本人承諾以上情況真實(shí)有效。

申請(qǐng)人簽字：?????????????聯(lián)系電話：

年??月??日

附件5

呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)復(fù)評(píng)結(jié)論書

呼長(zhǎng)護(hù)復(fù)評(píng)〔 〕號(hào)

被評(píng)估人：____________

身份證號(hào)：____________________________________??

居住地址：____________________________________

根據(jù)《失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》，你目前的失能等級(jí)復(fù)評(píng)結(jié)論為：____________________。

本評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論。

（本結(jié)論一式兩份，一份交申請(qǐng)人，一份評(píng)估機(jī)構(gòu)留存）

評(píng)估專家：

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)公章

年??月??日

附件6

編號(hào)：

呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)材料收訖補(bǔ)正

告知書（存根）

__________________:

你提出的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能申請(qǐng)已于______年__月__日收到，經(jīng)審核：

□一、材料完整，予以收訖；

□二、材料不完整，尚欠缺：

1.

2.

3.

特此告知，請(qǐng)于______年__月__日前補(bǔ)正。咨詢電話

承辦機(jī)構(gòu)公章

年??月??日

__________________________________________________

編號(hào)：

呼和浩特市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)材料收訖補(bǔ)正

告知書

__________________:

你提出的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能申請(qǐng)已于______年__月__日收到，經(jīng)審核：

□一、材料完整，予以收訖；

□二、材料不完整，尚欠缺：

1.

2.

3.

特此告知，請(qǐng)于______年__月__日前補(bǔ)正。咨詢電話

承辦機(jī)構(gòu)公章

年??月??日