各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局,、衛(wèi)生健康委員會,、民政局，有關(guān)機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《呼和浩特市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）要求,，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估管理辦法（試行）》印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行。
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呼和浩特市醫(yī)療保障局??????呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會
呼和浩特市民政局
2021年5月10日
呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估管理辦法
（試行）
第一章 ?總?則
第一條??為加強(qiáng)長期護(hù)理保險評估管理,，規(guī)范長期護(hù)理保險評估程序和行為,，根據(jù)《呼和浩特市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）制定本辦法。
第二條??呼和浩特市長期護(hù)理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)制定失能評估的規(guī)則并進(jìn)行調(diào)整與維護(hù),。
第三條 ?評估管理工作職責(zé)
（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：
1.在長期護(hù)理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下,，貫徹執(zhí)行國家長期護(hù)理保險政策,，處理本市行政區(qū)域內(nèi)長期護(hù)理保險失能評估的日常工作；
2.組建評估員庫和評估專家?guī)?，建立上崗培?xùn)機(jī)制,，對評估工作進(jìn)行監(jiān)督與管理；
3.指導(dǎo)承辦機(jī)構(gòu)做好失能等級評估申請受理,、資料審核,、評估工作的組織協(xié)調(diào)；指導(dǎo)評估機(jī)構(gòu)做好評估和管理工作,；
4.負(fù)責(zé)對承辦機(jī)構(gòu),、評估機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理及其他失能評估相關(guān)工作。
（二）承辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：
1.失能等級評估工作的申請受理與資料審核,；
2.評估申請資料的移交和檔案管理,，并協(xié)助評估機(jī)構(gòu)開展評估工作；
3.失能評估復(fù)評,、爭議的受理,；
4.其他失能評估相關(guān)工作。
（三）評估機(jī)構(gòu)的職責(zé)：
1.隨機(jī)抽取評估員進(jìn)行評估信息采集,，并安排有醫(yī)學(xué)背景的工作人員對評估信息采集全過程記錄和監(jiān)督,；
2.抽選評估專家開展復(fù)評工作，并對復(fù)評全過程進(jìn)行監(jiān)督,；
3.評估申請資料的接收和檔案管理工作,，協(xié)同承辦機(jī)構(gòu)做好評估工作；
4.評估結(jié)果公示和評估結(jié)論的送達(dá),。
第四條??評估機(jī)構(gòu)依據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》對失能人員進(jìn)行技術(shù)性評估,，適用本辦法。
第五條??失能等級評估工作由評估機(jī)構(gòu)具體組織實(shí)施,。
第二章 ?評估程序
第六條??申請失能評估的參保人員可通過以下兩種方式提出申請：
（一）向居住地承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口提出書面申請,；
（二）通過長期護(hù)理保險信息管理系統(tǒng)（手機(jī)APP）在線申請。
第七條??申請失能評估的參保人員,，應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫《呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估申請表》(附件2),，并提交下列材料：
（一）申請人有效身份證原件和復(fù)印件（由代理人辦理的同時提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；
（二）失能狀態(tài)的證明材料,，包括病情診斷證明,、病歷復(fù)印件（加蓋公章）等；
（三）長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料,。
第八條??承辦機(jī)構(gòu)收到失能評估申請后,，應(yīng)當(dāng)及時對申請人提交的材料進(jìn)行審核。申請人提供材料不完整的,，應(yīng)當(dāng)一次性告知所需補(bǔ)正的全部材料,。申請人提供材料完整的,，應(yīng)當(dāng)及時錄入長期護(hù)理保險信息管理系統(tǒng)。
有下列情形之一的,，承辦機(jī)構(gòu)不予受理失能評估申請：
（一）未參加本市長期護(hù)理保險的,；
（二）喪失生活自理能力不足6個月的；
（三）申報材料不全或提供虛假材料的,；
（四）距上次作出“評估結(jié)論”未滿6個月的,。
第九條??對符合失能評估條件的申請人,，評估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場評估信息采集工作?，F(xiàn)場評估工作應(yīng)有序完成：
（一）評估機(jī)構(gòu)從評估員庫中隨機(jī)抽取1名評估員與評估機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)工作人員共同組成評估小組,；
（二）采集評估信息時,，要求至少1名申請人的監(jiān)護(hù)人或直系親屬在場，無明確監(jiān)護(hù)人,、直系親屬或監(jiān)護(hù)人,、直系親屬不能到場的，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織的相關(guān)工作人員在場,；
（三）評估員做好申請人失能狀況評估后,，將采集的評估信息錄入長期護(hù)理保險信息管理系統(tǒng)。評估機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)做好評估信息采集全過程的視頻影像和相關(guān)記錄材料的歸檔管理工作,；承辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)協(xié)助評估機(jī)構(gòu)做好現(xiàn)場評估工作,，如實(shí)記錄評估情況。
第十條 ?評估機(jī)構(gòu)在上門評估前應(yīng)做好以下工作：
（一）了解申請資料并做好預(yù)評估工作,；
（二）與申請人（代理人）充分溝通,，初步確認(rèn)申請人的身體狀況；
（三）告知申請人（代理人）上門約定時間,，并通知承辦機(jī)構(gòu),。
第十一條??評估機(jī)構(gòu)在上門評估時應(yīng)遵循以下程序：
（一）向申請人提供本機(jī)構(gòu)評估工作告知單，內(nèi)容應(yīng)含有機(jī)構(gòu)名稱,、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、評估機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話、舉報投訴電話等,；
（二）核驗(yàn)申請人參保信息,，與申請人或監(jiān)護(hù)人溝通后開始評估；
（三）完成評估后應(yīng)告知申請人或監(jiān)護(hù)人本次評估結(jié)果的送達(dá)事宜,。
第十二條??失能評估結(jié)果依據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》,，結(jié)合申請人的傷（病）情,、醫(yī)療診斷情況,，由長期護(hù)理保險信息管理系統(tǒng)生成,。如需復(fù)評，復(fù)評結(jié)果應(yīng)由評估專家簽字確認(rèn),。
第十三條??評估機(jī)構(gòu)作出失能等級評估結(jié)論并對評估結(jié)論負(fù)責(zé),，出具《失能等級評估結(jié)論書》(附件3)。
第十四條??失能等級評估結(jié)論,，應(yīng)在受理申請后30個工作日內(nèi)作出,。對達(dá)到中度、重度失能等級的,，自系統(tǒng)生成評估結(jié)果后5個工作日內(nèi)進(jìn)行公示,，公示期為7天。經(jīng)公示無異議的,，評估機(jī)構(gòu)作出失能等級評估結(jié)論,。因自然災(zāi)害、申請人突發(fā)疾病等不可抗力因素造成本次評估工作無法完成的,，作出評估結(jié)論的時限中止,。
第十五條??對失能等級評估結(jié)論有異議的，可以按照下列規(guī)定申請復(fù)評：
（一）申請人或代理人可在5個工作日內(nèi)可以向承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請,，填寫《失能復(fù)評申請書》(附件4),，并按要求準(zhǔn)備相關(guān)病情資料，由評估機(jī)構(gòu)從評估專家?guī)熘谐檫x兩名評估專家,，在15個工作日內(nèi)完成復(fù)評,；
（二）社會公眾有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)實(shí)名舉報,，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后于公示期滿15個工作日內(nèi),，由評估機(jī)構(gòu)組織完成復(fù)評；
（三）申請人應(yīng)當(dāng)按照要求配合做好復(fù)評工作,，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論,，不再進(jìn)行公示。
第十六條??評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在失能等級評估結(jié)論作出后的10個工作日內(nèi)送達(dá)申請人,。
第十七條??承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對享受長期護(hù)理保險待遇的失能人員進(jìn)行抽查,，視情提出重新評估建議。
第三章 ?評估管理
第十八條??長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對評估員庫,、評估專家?guī)鞂?shí)行動態(tài)管理,，根據(jù)實(shí)際情況適時調(diào)整。
第十九條??評估結(jié)論有效期不超過2年,，有效期滿前參保人員應(yīng)重新申請評估,。
第二十條??評估費(fèi)用由申請人承擔(dān)。
第二十一條??復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果一致的，復(fù)評費(fèi)用由申請人承擔(dān),，復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果不一致的,，復(fù)評費(fèi)用由評估機(jī)構(gòu)承擔(dān)，收取的復(fù)評費(fèi)用退回申請人,。
第二十二條??評估員和評估專家資質(zhì)要求：
（一）評估員
評估員是指現(xiàn)場采集評估信息的人員,。資質(zhì)要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正,、廉潔自律,、遵紀(jì)守法;
2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理,、康復(fù),、精神心理等專業(yè)背景，中專及以上學(xué)歷,，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷;
3.年齡23-70歲,，身體健康，且具有較強(qiáng)的溝通能力,，能勝任現(xiàn)場評估工作;
4.參加長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。
（二）評估專家
評估專家是指對有爭議的評估結(jié)論進(jìn)行復(fù)評的專業(yè)人員,。資質(zhì)要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平,，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律,、遵紀(jì)守法,；
2.具有副高及以上職稱，在康復(fù)科,、老年科,、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科,、骨科,、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)8年以上的醫(yī)療專家；
3.身體健康,，能獨(dú)立從事評估工作,，年齡原則上不大于70歲；
4.參加長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn),。
第二十三條??評估專家和評估員要客觀,、公正的進(jìn)行評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的,，應(yīng)當(dāng)回避,。
第二十四條??申請人應(yīng)遵守長期護(hù)理保險的相關(guān)規(guī)定，按照要求配合失能評估工作,。申請人有下列情形之一的,，當(dāng)次評估終止：
（一）拒絕配合失能評估,；
（二）無正當(dāng)理由不參加復(fù)評的。
第四章 ?監(jiān)督檢查及違規(guī)處理
第二十五條??任何組織和個人均有權(quán)對失能評估中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報投訴,。
第二十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期對評估機(jī)構(gòu)評估行為及協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,。
第二十七條 ?參與長期護(hù)理保險失能評估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu),、承辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在工作中有下列行為之一的,，由市醫(yī)療保障局或者有關(guān)行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予相應(yīng)處理,；構(gòu)成犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
（一）未按照規(guī)定抽取評估員進(jìn)行評估信息采集的；
（二）擅自篡改長期護(hù)理保險失能等級評估結(jié)論的,；
（三）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的,；
（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。
第二十八條??評估專家和評估員有下列行為之一的,，取消其長期護(hù)理保險失能評估資格,。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門,；構(gòu)成犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
（一）提供虛假評估信息或評估意見的；
（二）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的,；
（三）無正當(dāng)理由不履行職責(zé)的,；
（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。
第二十九條??申請人（或代理人）以欺詐,、偽造證明材料或者其他非法手段取得長期護(hù)理保險待遇享受資格的,，評估結(jié)論無效。
第五章 ?附則
第三十條??本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。
第三十一條??本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施,。
附件：
1.申請人承諾書
2.呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估申請表
3.呼和浩特市長期護(hù)理保險失能等級評估結(jié)論書
4.呼和浩特市長期護(hù)理保險失能復(fù)評申請書
5.呼和浩特市長期護(hù)理保險失能等級復(fù)評結(jié)論書
6.呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估申請材料收訖補(bǔ)正告知書
呼和浩特市醫(yī)療保障局辦公室 ????????2021年5月10日印發(fā)
附件1
申請人承諾書
我已經(jīng)全面了解呼和浩特市長期護(hù)理保險制度，作為參保人員,，自愿申請長期護(hù)理保險待遇,，并作如下承諾：
1.客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假,；
2.保證所填報信息真實(shí)無誤,；
3.對我提供的所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，包括但不限于身份信息,、病情證明等,；
4.自愿接受按照《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》作出的失能評估結(jié)論；
5.積極配合相關(guān)單位人員的調(diào)查、監(jiān)督和管理,。
以上承諾若有違反,，自愿放棄享受長期護(hù)理保險待遇，且1年之內(nèi)自愿放棄申請,；若同時違法,，自愿接受法律處罰。
申請人：
代理人：
時 ?間：
附件2
呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估申請表
（由申請人或代理人填寫）
1.評估信息表
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1.1評估編號 |
□□□□□□□□ |
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1.2評估基準(zhǔn)日期 |
□□□□年□□月□□日 |
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1.3評估原因 |
1接受服務(wù)前初評 2接受服務(wù)后的常規(guī)評估 3狀況發(fā)生變化后的即時評估 4因評估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評 □ |
2.被評估者的基本信息表
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2.1 姓名 |
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2.2性別 |
□男□女 | |
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2.3出生日期 |
□□□□年□□月□□日 | |
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2.4身高 |
_________cm | |
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2.5體重 |
_________kg | |
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2.6民族 |
□漢族□少數(shù)民族_____ ???????????? | |
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2.7宗教信仰 |
0無 ???1有_____ ??????????????□ | |
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2.8身份證號 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |
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2.9社會保障卡號 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |
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2.10 現(xiàn)居住地址 |
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2.11戶籍情況 |
□城鎮(zhèn) ?□農(nóng)村 ?□其他___________ | |
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2.12文化程度 |
□文盲 □小學(xué) □初中 □高中/技校/中專 □大學(xué)?？萍耙陨?□不詳 | |
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2.13婚姻狀況 |
□未婚 □已婚 □喪偶 □離婚 □未說明 | |
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2.14居住情況 |
□獨(dú)居 □與配偶/伴侶居住 □與子女居住 □與父母居住 □與兄弟姐妹居住 □與其他親屬居住 □與非親屬關(guān)系的人居住 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu) | |
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2.15醫(yī)療費(fèi)用支付方式（多選） |
□職工基本醫(yī)療保險 □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 □貧困救助 □商業(yè)醫(yī)療保險 □其他 | |
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2.16經(jīng)濟(jì)來源（多選） |
□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼 □親友資助□特困供養(yǎng)□低保金 □其他補(bǔ)貼? | |
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2.17 近30天內(nèi)意外事件 |
2.17.1跌倒 |
□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上 |
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2.17.2走失 |
□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上 | |
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2.17.3噎食 |
□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上 | |
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2.17.4自殺 |
□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上 | |
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2.17.5其他 |
□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上 | |
3.信息提供者及聯(lián)系人信息表
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3.1信息提供者的姓名 |
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3.2信息提供者與參保人的關(guān)系 |
1配偶 ?2子女 ?3其他親屬 ?4雇傭照顧者 5其他___________________??□ |
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3.3聯(lián)系人姓名 |
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3.4聯(lián)系人電話 |
4.疾病診斷和用藥情況
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4.1疾病診斷（可多選） | ||||
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□1高血壓I10,；□2冠心病I25.1；□3糖尿病E10-E14,；□4肺炎J14,；□5 COPD J44； □6腦出血I60-I62,；□7腦梗塞I63,；□8尿路感染（30天內(nèi)）；□9帕金森綜合征G20-G22,； □10慢性腎功能衰竭N18-N19,；□11肝硬化K74.1-K74.6；□12消化道出血K20-K31,； □13腫瘤C00-D48,；□14截肢(6個月內(nèi))；□15骨折(3個月內(nèi)) M84,；□16癲癇G40； □17甲狀腺機(jī)能減退E03,；□18吸入性肺炎（30天內(nèi)）,；□19其他（請補(bǔ)充）： | ||||
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4.2用藥情況 | ||||
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藥物名稱 |
服藥方法 |
每一次用藥劑量 |
用藥頻率 | |
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1 |
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2 |
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3 |
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5.日常生活能力相關(guān)問卷
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內(nèi)容 |
活動能力 | ||
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獨(dú)立 |
部分獨(dú)立 (需要幫助） |
依賴 | |
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進(jìn)食 |
□獨(dú)立，無需幫助 |
□部分獨(dú)立,，自己能吃,，但需輔助 |
□不能獨(dú)立完成，部分或全部靠喂食或鼻飼 |
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穿衣 |
□獨(dú)立,，無須幫助能獨(dú)立拿取衣服,，穿上并扣好 |
□部分獨(dú)立，能獨(dú)立拿取衣服及穿上,，需幫助系鞋帶 |
□不能獨(dú)立完成,，完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分 |
|
大小便控制 |
□獨(dú)立,，自己能夠完全控制 |
□部分獨(dú)立,，偶爾失控 |
□不能自控，失控，需幫助處理大小便（如導(dǎo)尿,、灌腸等） |
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用廁 |
□獨(dú)立,，無須幫助能獨(dú)立用廁、便后拭凈及整理衣褲 (可用手杖,、助步器或輪椅,，能處理尿壺、便盆） |
□不能獨(dú)立完成,，需要幫助用廁,、做便后處理（清潔、整理衣褲）及處理尿壺,、便盆 |
□不能獨(dú)立完成,，不能用廁 |
|
洗澡 |
□獨(dú)立，無須幫助自己能進(jìn)出浴室（淋浴,、盆?。?dú)立洗澡 |
□部分獨(dú)立,，需幫助洗一部分（背部或腿） |
□不能獨(dú)立完成,，不能洗澡、或大部分需幫助 |
|
床椅 轉(zhuǎn)移 |
□獨(dú)立,，無須幫助 自己能下床,，坐上及離開椅、凳（可用手杖或助步器） |
□不能獨(dú)立完成,，需幫助上,、下床椅 |
□不能獨(dú)立完成，臥床不起 |
附件3
呼和浩特市長期護(hù)理保險失能等級評估結(jié)論書
呼長護(hù)評〔 〕號
被評估人：____________
身份證號：______________________________________
居住地址：______________________________________
根據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》,，你目前的失能等級評估結(jié)論為：____________________,。
對本評估結(jié)論不服的，可以自收到本評估結(jié)論書之日起 5 個工作日內(nèi)向市長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請,。
（本結(jié)論一式兩份,，一份交申請人，一份評估機(jī)構(gòu)留存）
評估機(jī)構(gòu)公章
年??月??日
附件4
呼和浩特市長期護(hù)理保險失能復(fù)評申請書
（由申請人或代理人填寫）
評估結(jié)論書編號：_______________
參保人姓名：________身份證號碼：__________________居住地址：________________________________________
申請人姓名：________身份證號碼：__________________
申請理由：
《呼和浩特市長期護(hù)理保險失能等級評估結(jié)論書》已收悉,，現(xiàn)對失能等級評估結(jié)論提出異議,，特提出復(fù)評申請，理由如下：
本人承諾以上情況真實(shí)有效,。
申請人簽字：?????????????聯(lián)系電話：
年??月??日
附件5
呼和浩特市長期護(hù)理保險失能等級復(fù)評結(jié)論書
呼長護(hù)復(fù)評〔 〕號
被評估人：____________
身份證號：____________________________________??
居住地址：____________________________________
根據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》,，你目前的失能等級復(fù)評結(jié)論為：____________________。
本評估結(jié)論為最終結(jié)論,。
（本結(jié)論一式兩份,，一份交申請人,，一份評估機(jī)構(gòu)留存）
評估專家：
定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)公章
年??月??日
附件6
編號：
呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估申請材料收訖補(bǔ)正
告知書（存根）
__________________:
你提出的長期護(hù)理保險失能申請已于______年__月__日收到，經(jīng)審核：
□一,、材料完整,，予以收訖；
□二,、材料不完整,，尚欠缺：
1.
2.
3.
特此告知，請于______年__月__日前補(bǔ)正,。咨詢電話
承辦機(jī)構(gòu)公章
年??月??日
__________________________________________________
編號：
呼和浩特市長期護(hù)理保險失能評估申請材料收訖補(bǔ)正
告知書
__________________:
你提出的長期護(hù)理保險失能申請已于______年__月__日收到,，經(jīng)審核：
□一、材料完整,，予以收訖,；
□二、材料不完整,，尚欠缺：
1.
2.
3.
特此告知,，請于______年__月__日前補(bǔ)正。咨詢電話
承辦機(jī)構(gòu)公章
年??月??日
