各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局,，市醫(yī)療保險服務中心,，市醫(yī)療保障綜合行政執(zhí)法支隊，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《呼和浩特市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實施細則》印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行,。

呼和浩特市醫(yī)療保障局

2021年5月31日

呼和浩特市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實施細則

第一章??總??則

第一條??為進一步規(guī)范我市醫(yī)療救助各項工作，根據(jù)《呼和浩特市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實施辦法>的通知》(呼政辦發(fā)〔2021〕1號),，以下簡稱《實施辦法》,，特制定本實施細則。

第二條??本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助工作適用本實施細則,。

第三條??我市醫(yī)療救助對象包括重點醫(yī)療救助對象,、建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助對象、低收入醫(yī)療救助對象,、因病致貧醫(yī)療救助對象,。

第二章??資助參保對象范圍及業(yè)務辦理

第四條??資助重點醫(yī)療救助對象（集中供養(yǎng)的重點醫(yī)療救助對象由供養(yǎng)單位負責參保繳費）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。包括：特困供養(yǎng)人員,、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）,、城鄉(xiāng)低保對象。重點醫(yī)療救助對象依據(jù)市民政局認定數(shù)據(jù)為準,。如遇政策調(diào)整,，按認定部門標準予以執(zhí)行。

加強數(shù)據(jù)實時共享,，推進網(wǎng)絡實時對接,，網(wǎng)絡未對接前，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應與市民政部門在每月15日前將重點醫(yī)療救助對象人員身份信息按旗縣區(qū)分列名單后以保密且不可修改移動介質(zhì)方式進行數(shù)據(jù)交換,，并及時在醫(yī)保系統(tǒng)中進行特殊人員身份標識的調(diào)整工作,。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對更新數(shù)據(jù)進行人員信息比對，去重補漏,、實時將符合資助對象條件動態(tài)管理的未參保人員花名按照屬地分發(fā)至旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),，由旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責給予動態(tài)資助參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

資助對象個人自行繳費參加本市基本醫(yī)療保險的,，憑當年度個人《稅收完稅證明》原件到轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理補貼,，旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療救助資助標準給予補貼,。受理時限以繳費憑證時間為準，時限為一年,，逾期不予辦理,。

資助參保所需資金由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)療救助基金中列支，由旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門按季度向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請,，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)予以撥付旗縣區(qū)醫(yī)療救助基金支出戶,。

第三章 ?定點醫(yī)療機構(gòu)的確定與管理

第五條??我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)均可作為醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另行申報驗收,。

我市定點醫(yī)療機構(gòu)按照《實施辦法》應當承擔醫(yī)療救助的責任,。

第六條??我市二級及以上（含民營醫(yī)院）定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議；一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)院）由旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報請市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案后,，與轄區(qū)內(nèi)符合條件的一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)院）簽訂醫(yī)療救助服務協(xié)議,。市和旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常監(jiān)管和年度考核，考核合格的可以繼續(xù)按協(xié)議提供醫(yī)療服務,，考核不合格的按協(xié)議處理或終止醫(yī)療服務協(xié)議,。

醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療救助服務協(xié)議文本由市醫(yī)療保障局制定,。

第七條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行預付住院押金制度,，用于醫(yī)療救助對象特殊或緊急情況下需住院治療的本人或家庭無力承擔的住院押金,。

預付住院押金由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行審核撥付，原則上預付額度按照醫(yī)療機構(gòu)等級劃撥：一級醫(yī)療機構(gòu)1萬元,，二級醫(yī)療機構(gòu)3萬元,，三級醫(yī)療機構(gòu)5萬元。年末預撥下年度預付住院押金,，下年度12月31日前收回,。如定點醫(yī)療機構(gòu)承擔住院救助人次較多，出現(xiàn)預付押金不足時可再次申請,。

使用預付住院押金的醫(yī)療救助對象應當在辦理出院結(jié)算時,，結(jié)清由本人承擔的費用。因主觀,、惡意不支付本人承擔費用的,，由市醫(yī)療保障局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，暫停其醫(yī)療救助待遇,，并通過其他法律程序追回其應付費用,。

第四章 ?醫(yī)療救助費用結(jié)算

第八條??在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用實行基本醫(yī)療保險、大病補充（大額）醫(yī)療保險和醫(yī)療救助費用“一單制”即時結(jié)算報銷,。

第九條??參加本市基本醫(yī)療保險的重點醫(yī)療救助對象在我市定點醫(yī)療機構(gòu)診治門（急）診疾病的,，憑本人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡）通過醫(yī)保系統(tǒng)自動識別人員類別信息,，進行“一站式”結(jié)算。

第十條??參加本市基本醫(yī)療保險的重點醫(yī)療救助對象和建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用屬于醫(yī)療救助基金支付部分,，按協(xié)議規(guī)定結(jié)算方式由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬,；屬于個人承擔部分，由醫(yī)療救助對象直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,。

第十一條??我市二級及以上（含民營醫(yī)院）定點醫(yī)療機構(gòu)的門（急）診和住院記賬費用統(tǒng)一由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,；一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)院）的門（急）診和住院記賬費用由旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照醫(yī)療救助對象出院時間進行“一站式”結(jié)算醫(yī)療費用,。

第十二條??定點醫(yī)療機構(gòu)應實時按救助人員類別信息上傳患者門（急）診和住院醫(yī)療費用信息,，并在每月前5個工作日將上月記賬的門（急）診和住院費用匯總表、對賬單等報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),，每次結(jié)算時按照協(xié)議支付記賬費用的90%,，其余10%留作保證金，待年終考核合格后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)清,。

第十三條??各旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于每月前5個工作日將上月結(jié)算的零星救助人員門（急）診和住院費用匯總表,、人員類別等信息數(shù)據(jù)報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報送的醫(yī)療費用和人員類別等資料進行抽查審核,，對已支付不符合規(guī)定的醫(yī)療救助費用責令追回,。

第五章 ?參加本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療

救助對象零星報銷

第十四條??醫(yī)療救助對象經(jīng)備案轉(zhuǎn)外就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險政策及《實施辦法》規(guī)定的醫(yī)療救助費用由本人先行墊付,，經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病補充(大額)醫(yī)療保險報銷后，并在出院或門（急）診治療結(jié)束之日起一年內(nèi)到戶籍所轄旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療救助,，旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定實施救助,，因不可抗力等特殊原因可適當延長，最長不超過3個月,。

第十五條??醫(yī)療救助對象在我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)診治疾病,，因特殊原因未實現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算的費用，由戶籍所轄旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療救助政策規(guī)定手工結(jié)算并及時將救助信息上傳醫(yī)療救助系統(tǒng),。

第十六條??重點醫(yī)療救助對象患普通疾病在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診治療的,，門（急）診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自負費用,，按照70%的比例給予救助,，年度最高支付限額1000元。

重點醫(yī)療救助對象患重特大疾病病種目錄（24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤門診放化療或透析,、器官移植抗排異）的,，門（急）診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病補充（大額）醫(yī)療保險報銷后,，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自負費用,，按照70%的比例給予救助,，年度最高支付限額10萬元。

第十七條??醫(yī)療救助對象在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因急診產(chǎn)生的診療費用,，經(jīng)基本醫(yī)療報銷后可以申請進行醫(yī)療救助,。

第十八條??醫(yī)療救助申請需提交以下材料：

（一）住院

1.戶口簿、身份證原件及復印件,；

2.醫(yī)院出具的完整病歷復印件,、費用明細單；

3.醫(yī)院結(jié)算票據(jù)（發(fā)票）或醫(yī)保結(jié)算單原件,、大病補充（大額）醫(yī)療保險承辦機構(gòu)結(jié)算單,；

4.救助對象本人的銀行借記卡（存折）復印件。

（二）門（急）診及特殊慢性病

1.戶口簿,、身份證原件及復印件,；

2.病情診斷書或門診病歷、費用明細單,；

3.醫(yī)院結(jié)算票據(jù)（發(fā)票）或醫(yī)保結(jié)算單原件,、大病補充（大額）醫(yī)療保險承辦機構(gòu)結(jié)算單；

4.救助對象本人的銀行借記卡（存折）復印件,。

第六章 ?特殊原因未參加本市基本醫(yī)療保險

醫(yī)療救助對象零星報銷

第十九條??由于特殊原因未參加本市基本醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象,，經(jīng)身份認定后在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因重特大疾病住院所產(chǎn)生的符合我市醫(yī)療救助政策規(guī)定的費用納入醫(yī)療救助范圍。

1.重點救助對象中的特困人員,、孤兒按照70%的比例給予救助,，年度限額6萬元；

2.重點救助對象中的低保人員,、建檔立卡貧困人員按照50%的比例給予救助,，年度限額4萬元,；

3.低收入,、因病致貧救助對象按照30%的比例給予救助，年度限額2萬元,。

第七章 ?低收入,、因病致貧醫(yī)療救助對象

第二十條??低收入醫(yī)療救助對象：家庭月或年人均收入高于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴剩陀诒Ｕ蠘藴?.5倍以內(nèi)的困難人員,，家庭可變現(xiàn)財產(chǎn)（車輛,、牲畜、有價證券）現(xiàn)值和銀行存款低于上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入,，家庭只擁有單套住房且不擁有商鋪,、辦公樓、廠房,，不擁有私營公司企業(yè)（享受國家稅收優(yōu)惠政策且為家庭主要生活來源的個體工商戶除外）,。

因病致貧醫(yī)療救助對象：家庭月或年人均收入高于當?shù)氐捅藴?.5倍但低于低保標準5倍的,，家庭成員罹患重特大疾病住院治療，經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病補充（大額）醫(yī)療保險報銷后,，醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自負費用超過家庭年度總收入的對象，家庭財產(chǎn)參照低收入醫(yī)療救助對象財產(chǎn)標準,。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對低收入,、因病致貧救助對象受理申請之日一年內(nèi)符合醫(yī)療救助政策規(guī)定的費用予以救助。

第二十一條??低收入,、因病致貧醫(yī)療救助對象申請醫(yī)療救助按照以下流程予以確定,。

（一）申請人到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出申請并填寫《呼和浩特市醫(yī)療救助申請表》。

（二）申請材料齊全的,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當場受理,；申請材料不齊全的，應當場一次性告知申請人補充完善材料,；不符合受理條件的,，向申請人出具不予受理通知書并告知其原因。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）受理救助申請后,，向旗縣區(qū)民政部門申請進行家庭經(jīng)濟狀況信息核對,。核實符合條件的，在村（居）民委員會協(xié)助下,，開展入戶核查并填寫《呼和浩特市低收入,、因病致貧對象醫(yī)療救助核查表》（包括申請人及家庭成員情況、住房情況,、醫(yī)療費用情況,、家庭財產(chǎn)情況、家庭收入情況等）,，并開展民主評議,、審核，張榜公示,。

工作人員對申請人家庭實際情況入戶進行調(diào)查核實時每組調(diào)查人員不得少于2人,。入戶調(diào)查人員須到申請人家中調(diào)查其戶籍狀況、共同生活的家庭成員情況,、家庭收入和財產(chǎn)狀況（包括牲畜現(xiàn)值,、房產(chǎn)、商事登記和車輛情況,、微信及支付寶,、儲蓄型保險、有價證券,、基金情況等符合法律規(guī)定的財產(chǎn)情況）,。根據(jù)申請人申報的家庭收入和財產(chǎn)狀況,，核查其真實性和完整性。入戶調(diào)查結(jié)束后,，調(diào)查人員應當填寫家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)內(nèi)容,，并由調(diào)查人員和申請人分別簽字（按指紋），并及時在村（居）民委員會設置的村（居）務公開欄公示審核結(jié)果,，公示期不低于5個工作日,。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）初核通過后上報所轄旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)復核。

（五）旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當對鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）上報的相關(guān)申請材料及時進行復核,。復核通過的,，核準其享受醫(yī)療救助待遇；復核不通過的,，作出書面決定并將材料退回鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）,，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）向申請人反饋。

第二十二條??經(jīng)相關(guān)部門認定為低保,、特困,、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）身份的困難群眾，自身份認定之日前6個月內(nèi)符合醫(yī)療救助政策的費用可以直接按照低收入醫(yī)療救助政策予以救助,，不再進行低收入身份認定,。

第八章 ?醫(yī)療救助服務管理

第二十三條??旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按季度將辦理個人繳費補貼及資助明細報表（人員類別、定額資助人數(shù),、金額,；全額資助人數(shù)、金額）在下季度首月5個工作日內(nèi)報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),。

第二十四條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)認定部門數(shù)據(jù)更新頻率實時將醫(yī)療救助對象信息在管理系統(tǒng)中進行動態(tài)更新調(diào)整,，確保救助對象及時享受待遇。

第二十五條??各旗縣區(qū)應當綜合考慮轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助服務事項,、服務范圍,、救助對象數(shù)量以及本旗縣區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素配備醫(yī)療救助經(jīng)辦服務人員，確保工作順利開展,。

救助對象零星報銷的醫(yī)療救助費用涉及市內(nèi)戶籍遷移的,，由救助對象申請救助時戶籍所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)予以辦理，不得以任何理由推諉,。

第二十六條??各旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門將醫(yī)療救助對象提供的報銷有關(guān)資料、申請佐證材料及其他規(guī)定要件妥善存檔,，做到一人一檔按年度編號順序規(guī)范存檔,，存檔采取電子版和紙質(zhì)檔案雙重管理，以備待查,。

第九章 ?醫(yī)療救助基金管理

第二十七條??各旗縣區(qū)匹配的救助資金,，按《實施辦法》規(guī)定時限劃轉(zhuǎn)到市財政專戶,，劃轉(zhuǎn)資金時應標明旗縣區(qū)名稱及年度并將上解憑證報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第二十八條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及各旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)各自設立支出戶,。醫(yī)療救助待遇支付實行市,、旗縣區(qū)分級支付方式。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)支出戶,，主要用于接收市級財政部門撥入的醫(yī)療救助基金,，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助基金，撥付旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療救助基金,，接收年底旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)退回的結(jié)余基金,，原渠道退回的醫(yī)療救助基金，暫存支出戶產(chǎn)生的利息收入等,。

旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)支出戶用于接收市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)撥入的醫(yī)療救助基金,，撥付定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療救助基金，撥付醫(yī)療救助對象個人救助基金,，接收原渠道退回的醫(yī)療救助基金,，暫存支出戶產(chǎn)生的利息收入等。

第二十九條??各旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按季度向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請基金用款,，申請時根據(jù)支出項目編寫用款計劃書并填寫《醫(yī)療救助基金用款申請表》,，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實際支出、結(jié)余情況審核撥款,，并按季度做好與旗縣區(qū)的對賬工作,；各旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行救助待遇支付，按月對賬并上報財務報表,。

旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過“暫收款”等往來科目記賬,，并填制支出費用臺賬；市本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)上報的財務報表登記費用明細賬,。

第三十條??各旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應在年底結(jié)清當年度實際支出醫(yī)療費用,，且在每年12月25日前將支出戶余額及產(chǎn)生的利息分別全部上劃市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。

第三十一條??基金管理嚴格遵守《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》,、《會計法》等相關(guān)法律法規(guī),。

第十章 ?附??則

第三十二條??本實施細則所指定點醫(yī)療機構(gòu)，是指與呼和浩特市醫(yī)療保障部門和旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門簽訂醫(yī)療救助服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu),。

第三十三條??本實施細則由呼和浩特市醫(yī)療保障局負責解釋,。

第三十四條??本實施細則自2021年3月1日起施行。